醫(yī)療文書是指記錄患者就醫(yī)過程中產(chǎn)生的記錄患者就診過程和用藥、手術記錄的文書，比如我們所使用的病歷還有處方單就屬于醫(yī)療文書。醫(yī)療文書能夠在發(fā)生醫(yī)療事故的時候，作為患者請求醫(yī)療損害賠償?shù)淖C據(jù)材料。在生活中，我們在就診過程中一定要記得保存好醫(yī)療文書，以防不時之需。
一、什么是醫(yī)療文書
凡是所有記錄記載與患者疾病相關的資料和報告都叫做醫(yī)療文書。比如病歷書寫、處方、檢查申請單、檢查報告單書寫、常用數(shù)據(jù)及檢驗正常值等，其中重點部分為病歷書寫，包括門(急)診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，具有較強的實用性、規(guī)范性。
二、醫(yī)生要怎么填寫入院記錄
（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。
（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。
5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）專科情況應當根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
（二）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
三、醫(yī)生告知義務的標準
醫(yī)生的醫(yī)療行為雖然含有某種侵襲性，具有侵害患者的抽象危險性，但有的危險通常被認為是適當?shù)摹⒃试S的，稱為容許性危險。容許性危險針對的是常規(guī)性醫(yī)療，傳統(tǒng)醫(yī)療的固有危險有些是不必告知也應為患方所知的，例如感冒藥有嗜睡作用，消炎藥有刺激腸胃的作用等。有些則是患方可以抽象認識的，例如，由于患者的特異體質，無法預測的病情變化或者不能控制的意外情形所導致的各種危害后果，即屬于容許性危險。容許性危險是醫(yī)療行為適法性的理論基礎之一，因其難以預料，難以防范，難以避免的特點，所以不必事先告知患方，損害只要屬于容許性危險之列，醫(yī)生應該免責。
應予以告知的是醫(yī)療行為的非常規(guī)風險，主要指那些可能對患者的生命、身體健康造成重大影響的醫(yī)療行為，如手術、放射療法、化學療法、激光療法以及某些療效尚未得到驗證的藥物療法所帶來的危險，在這些醫(yī)療行為實施前，醫(yī)生應當向患方進行全面、真實、有效的說明，以取得患方的理解和同意。
